| 相談者情報 |
| メールアドレス |
|
| メールアドレス（確認） |
|
| 氏名 |
姓 名 |
| 年齢 |
|
| 性別 |
男性 女性 |
| 郵便番号 |
|
| 住所（県名） |
|
| 住所 |
|
| 電話番号 |
|
| FAX番号 |
|
| 携帯番号 |
|
| 会社名 |
|
| 相手側情報 |
| 氏名 |
姓 名 |
| 年齢 |
|
| 住所 |
|
| 会社名 |
|
| 役職 |
その他 |
| 内容 |
| 件名 |
|
| いつ、あるいはいつから |
|
| どこで |
|
| 誰から |
|
| どのようにされたか |
|
| どのようにして欲しいのか |
相手の謝罪
相手の処罰
慰謝料請求
訴訟
職場環境の改善
元の職場への復帰
会社（事業主）の処罰・謝罪
その他（具体的に）
|
| 上司はご存知ですか？ |
はい いいえ わからない |
対象となっている方は
他にもいますか？ |
はい いいえ わからない |
今までに取った行動は？
（複数回答可） |
上司に訴えた
同僚に相談した
社内の相談窓口に相談した
社外の相談窓口に相談した
社外の知人に相談した
なにもしていない
その他
|
| 社内に相談部署はあるか？ |
はい いいえ わからない |
| 【送信】 |